医院医保管理制度

1. 医院医保管理制度

法律分析：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
法律依据：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十七条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

2. 医院医保管理制度(标准)

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。由于医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。一般而言，起付线标准主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。（部分城市规定：异地医院的起付线标准，按医院等级比照本地一级、二级、三级医院的起付线标准。）城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。一是学生、儿童在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。三是其它城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销29750元[(60000元-500元)×50%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。
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3. 卫生院医保管理制度

XX市村卫生室管理制度村卫生室职责一、自觉遵守国家法律、法规和规章制度，在核定的执业范围内执业。二、宣传国家卫生法规，开展群众性健康教育，建立家庭健康档案。三、在乡镇卫生院的指导下开展计划免疫接种、妇幼保健管理等预防保健工作。四、提供常见病、多发病的初级诊治和转诊指导。五、积极开展农村除害灭病和环境卫生综合整治的技术指导。六、协助村民委员会积极宣传推进新型农村合作医疗制度，严格执行新农合各项政策规定，热心为广大参合农民服务。七、负责村级卫生监督。八、完成疫情、出生及死亡情况等卫生信息统计上报工作。九、完成上级卫生部门布置的其它工作。附件2：乡村医生行为规范一、救死扶伤，发扬人道主义。时刻为患者着想，千方百计为人民群众解除病痛。二、文明服务，礼貌待人。接待患者使用文明语言，举止端庄，态度和蔼，以爱心温暖病人。三、服从管理，合法行医。自觉遵守国家法律法规，严格按照医疗操作常规行医，虚心接受乡镇卫生院和上级医疗卫生机构的技术指导和业务管理。四、确保安全，合理收费。对病人高度负责，注重医疗安全，不乱收费，不违规多收费。五、尊重人格，保守医密。对待病人一视同仁，不泄露病人隐私与秘密。六、搞好宣传，加强防控。经常利用各种时机，向村民宣传卫生保健知识，适时进行健康教育，及时报告传染病疫情和中毒事件，协助相关部门做好疾病预防控制、卫生监督、新农合、爱国卫生等方面的工作。七、不断学习，提高水平。善于在工作实践中总结经验教训，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高医疗技术水平。八、互帮互学，团结协作。正确处理好与相邻村卫生室之间的关系，团结协作，互相学习。附件3：村卫生室预防接种工作制度一、村卫生室医务人员必须具备预防接种资质，方可开展预防接种活动。严禁无资质单位和人员从事预防接种。二、必须接受上级医疗卫生机构技术指导和监督管理，按时参加例会、培训及考核。三、完整收集辖区总人口数及0-14岁各年龄组人口构成资料，及时掌握免疫规划目标儿童流入、流出和各月出生情况。在儿童出生后1个月内，及时建立预防接种证、卡。四、按时制订一类疫苗使用计划，做好疫苗管理，保证疫苗冷藏。五、接种场所设置符合国家技术规范，在显著位置公示疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项等。六、认真履行接种前告知和健康状况询问义务，按月规范实施预防接种，接种后现场观察15-30分钟，确保预防接种注射安全，常住儿童和流动儿童免疫规划疫苗全程合格接种率达到95%以上。每年秋季入学时，指导辖区托幼机构、学校开展儿童入托、入学查验预防接种证工作，对无接种证及未完成常规免疫的14岁以内儿童进行补证（种）。七、开展疑似预防接种异常反应报告，并对预防接种后发生的一般反应及时进行处理。八、开展国家免疫规划疫苗针对传染病监测工作，参与疫情处理。九、开展健康教育，及时张贴预防接种宣传画，设立预防接种咨询电话，接受有关咨询活动。十、规范管理预防接种各类资料，年终对全年资料整理归档。十一、实行以乡为单位集中式接种的地区，村卫生室负责辖区人口资料的收集上报、接种通知单发放、针对传染病疫情和疑似预防接种异常反应监测与处理、预防接种健康教育与咨询、辖区学校和托幼机构查验接种证工作指导等工作。附件4：村卫生室妇幼保健工作制度一、认真学习贯彻《母婴保健法》等妇幼保健法律法规。二、有专人负责妇幼保健工作，掌握本村妇幼工作基本情况，在乡级卫生院的指导下开展保健业务。三、开展孕产妇系统管理。做好早孕摸底、建卡、登记，对疑似高危孕产妇及时转送乡级管理。动员住院分娩，负责产后访视工作。四、开展儿童系统管理。做好儿童保健建卡、登记及高危儿初筛和转诊。五、做好妇女、儿童疾病防治工作。配合乡级开展妇女病普查普治、儿童体格检查，做到资料准确，登记齐全。六、做好妇幼卫生信息管理。及时收集、汇总、上报各类信息。七、按时参加乡级妇幼工作例会，汇报工作，接受培训和业务指导，按时完成上级分配的各项工作任务。八、做好健康教育工作。向孕产妇及儿童家长宣传妇幼保健科普知识，指导群众开展家庭自我保健。九、做好妇幼卫生项目工作，提高妇女儿童健康水平。十、按时完成上级交办的其它妇幼保健工作。附件5：村卫生室健康教育制度一、在上级卫生部门和健康教育机构的指导下，广泛开展健康教育和健康促进活动，通过宣传教育，提高群众健康意识、自我保健意识，强化农民群众良好卫生行为养成。二、设置并管理本村的健康教育宣传栏，结合季节防病重点，进行各种类型的防病科普知识宣传，及时在宣传栏内张贴、刷写相应的健康教育资料，每月至少更换1次。接收上级下发的健康教育资料，宣传教育资料应及时存档。三、以改变不良行为和生活方式为内容，开展乡村健康知识宣传。结合群众健康教育需求或当地发生的突发公共卫生事件，以高危人群为重点对象，上门进行相关健康知识的宣传，包括常见病、慢性病、重点管理疾病的防治知识等；引导村民养成正确的健康行为和生活方式，不断提高居民健康教育知识知晓率。四、定期按规定发放健康教育资料，以慢性病管理为重点，在患者随访中针对病情开展口头教育，并发放健康教育处方。五、加强控烟教育，引导村民争创无吸烟家庭，无烟办公室、会议室、诊室等活动。六、积极指导和组织村民灭蝇、灭蚊、灭鼠、灭蟑螂等“除四害”活动。附件6：村卫生室医疗文书书写制度一、按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以县区为单位统一格式、内容、要求等。二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。四、严格执行《处方管理办法》。书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。每张处方不得超过5种药品。五、村卫生室所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。六、村卫生室医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。附件7：村卫生室医疗安全制度一、医务人员应当具备良好的职业道德和应有的医疗技术水平。二、严格遵守法律、法规，认真执行技术操作规范，定期对医疗安全进行自查。三、认真执行《药品管理法》，切实加强药品管理，严格按规定用药。四、严格执行护理工作的“三查七对”制度，处方调剂的“四查十对”制度及院感的有关规定。五、及时对急危重患者采取紧急措施进行抢救治疗，并做好适时转诊的相关工作。六、对医疗设备、电源等要定期检查维修，严格执行操作规程。七、严禁非卫生技术人员从事医疗卫生工作。八、村卫生室应在经审批卫生许可的范围内行医，不得开展除一般简单体表清创缝合外的任何手术。九、加强医患沟通，妥善处理医疗纠纷，预防医疗事故发生。附件8：村卫生室安全注射制度一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。二、注射应按处方和医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。。六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定期检查，及时调整补充。八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。附件9：村卫生室消毒隔离制度一、严格遵守消毒灭菌制度，认真执行无菌技术操作规程。二、严禁卫生室内设置生活区。三、医务人员在工作区内，要衣帽整洁，严禁着工作服到非工作场所。诊疗前后应及时洗手、必要时使用消毒液浸泡消毒。四、敷料缸、持物钳等医疗器械用品要定期消毒。体温计、压脉带、压舌板要一人一用一消毒。五、治疗室门窗应密闭良好，定时通风换气，每日使用紫外线消毒，定期监测，并记录完整。治疗室紫外线消毒时，应具备避光条件，以免对治疗室外的人员造成伤害。六、各种医疗用具使用后均须及时消毒后备用。被褥、床垫要定期洗晒、消毒、更换。七、应尽量使用一次性医疗器械，降低感染率。对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处理。严禁重复使用一次性医疗器械和卫生材料。附件10：村卫生室医疗废物处置制度一、村卫生室必须严格执行《医疗废物管理条例》，正确处理医疗废弃物。二、在医疗过程中要尽量减少有害、有毒废弃物和传染性废弃物的数量。三、医疗废物采取分类收集原则，配备黑、黄、红三种颜色的污物袋：黑色袋，装生活垃圾；黄色袋，装医用垃圾(感染性废弃物)；红色袋，装可以直接焚烧、放射性和其他特殊废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋，每日及时处理清空。四、使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售或随意混入生活垃圾中丢弃。针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，要先进行毁型处理，再消毒，最后集中焚烧或及时深埋。五、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物及感染病人排出的体液、浓液等，要先加1/5量的漂白粉，搅匀后加盖放置4小时，再倒入厕所。六、完整保存医疗废物处置登记记录，并定期向辖区乡镇卫生院上报处理报表。七、严禁任何人，以任何方式变卖医疗废物。附件11：村卫生室药品管理制度一、认真执行《药品管理法》及相关规章制度。加强药品管理，为农民群众提供有效、安全、放心的药物。二、村卫生室必须按照省级卫生行政部门制定的基本用药目录，规范药品的采购、使用与管理。不得将村卫生室作为企业药品零售点。三、药房独立设置，布局科学、合理，符合卫生学要求，方便病人取药。四、药房管理规范，分工明确，陈列、摆放有序，特殊药品专人负责保管。五、村卫生室药品以县为单位集中统一配送，建立药品入库验收登记簿。药品购进票据存放不得少于5年。六、坚持合理用药，因病施治，注意配伍禁忌，确保药品使用安全、有效。七、药房必须凭处方调剂发药，认真核实、查对，防止差错事故发生。八、定期清查药房，做到药账相符。及时清除变质、过期、失效药品。九、按规定使用合格的一次性无菌器械，使用后毁形、消毒，统一销毁，并有记录。十、主动配合药品监督部门的检查与技术指导，严格执行相关规定。附件12：村卫生室传染病报告制度一、认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件及传染病信息报告管理办法》、《医疗机构法定传染病报告管理规范》等国家相关法律法规和技术规范，全面做好村卫生室传染病报告工作。二、村卫生室为传染病疫情责任报告单位，村卫生室医务人员为疫情责任报告人。三、建立门诊日志、传染病登记本等相关登记并按照规范认真填写。四、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内寄送出传染病报告卡。五、医务人员应定期参加传染病防治知识和相关法规的学习、培训。六、配合疾病预防控制机构做好传染病流调、随访、疫点处理及密切接触者隔离等工作。附件13：村卫生室卫生监督工作制度一、村级卫生监督是卫生监督执法工作的组成部分，村卫生室医师为本村卫生监督信息员，承担卫生监督工作任务。二、认真做好本村范围内的食品卫生、生活饮用水卫生、学校卫生等卫生法规的宣传教育工作。建立健全监督工作档案，按时上报相关资料。三、积极预防食物中毒的发生，对本村饮食服务人员建立健康档案，进行食品卫生法规培训，对村民操办红、白喜事事先向乡镇卫生监督专干报告，并协助对食品卫生的现场进行监督、指导。四、对辖区内发生的食物中毒等突发公共卫生事件，及时向上级报告，尽最大努力保护好现场，并协助做好处置工作。五、掌握辖区内医疗市场的相关情况，如出现游医和无证行医应及时向上级报告，协助查处。六、按时参加有关会议和培训，完成上级交办的其它临时性卫生监督工作任务。附件14：村卫生室考核管理工作制度一、开展乡村一体化管理。做到乡村两级医疗机构统一业务指导、统一人员培训、统一药品配送、统一新农合政策实施、统一公共卫生考核。二、以县区为单位，实施村卫生室六统一管理，即实行标识标牌、医疗文书、防保卡册、工作制度、收费票据、用药目录六统一。三、严格执行《乡村医生从业管理条例》，乡村医生至少每两年接受一次业务培训，结合实践，主动自学，更新医学知识，提高业务水平，积极参加县、乡卫生部门和医疗卫生机构组织的学习培训活动。四、积极配合卫生部门组织的公共卫生考核，村卫生室公共卫生考核每年至少组织进行2次。五、村卫生室公共卫生考核结果与村医公共卫生服务补助经费挂钩。六、乡村医生参加培训考核结果，年度公共卫生考核结果作为乡村医生执业再注册及卫生室换发新的《医疗机构执业许可证》的重要依据。
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4. 医保制度

法律分析：医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

5. 医保病人在院管理制度

你可以看看下面的文件：关于印发《关于贯彻淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法>的实施意试行）》的通知2001-6-22发文单位：淮南市医改办发布日期：2001-6-22执行日期：2001-6-22各参保单位、定点医院、定点药店：关于印发《关于贯彻<淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》，现将具体的实施意见（试行）印发给你们，请遵照执行。淮南市医改办二○○一年六月二十二日抄报：省医改办市委、市人大、市政府、市政协关于贯彻《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》的实施意见（试行）为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府[2001）14号（以下简称《暂行办法》），现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法，制定实施意见如下：—、适用范围和原则（一）《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报，市医疗专家小组鉴定合格，由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）的参保职工。（二）大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则，即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种：定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品：定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊，二个病种可以选择一，所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保年度内不得变更。二、门诊就医购药办法（三）各定点医院应根据本院实际，本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则，制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序，并在显著位置，设置导医流程图，认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。（四）参保职工在门诊定点医院就诊时，须持本人《基本医疗保险证历》（以下简称证历）和〈门诊医疗》到医保专用窗口挂号，领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》（以下简称门诊病历）方可就医。（五）医生在接诊时，应认真核实患者身份，严格执行大病、特病“三定”规定，对符合本病种疾病的参保职工，其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据，否则应按自费处理。（六）参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时，其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药，否则费用自理。（七）《门诊医疗证》限参保职工本人使用，不得转借他人或涂改，如发现违规行为，定点医院应及时通知有关部门将证收回，停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失，应及时报告所在单位，由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。三、医务审核（八）大病特病的医务审核，以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据，严格执行“定病种、定药品、定医院”规定，认真复核，对违反医疗保险政策规定的医疗费用，统筹基金不予支付。（九）每月初第一周内，定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容：淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章，数据须另行汇总制表。（十）《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录：《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定的费用。（十一）医院提供的费用明细清单、药品处方等单据，各项收费项目要有明细记录，且有患者或家属签字认可。（十二）医院的诊疗行为应根据患者病情，遵循“合理检查、合理用药”原则，不得滥检查、滥用药，严格控制用药剂量。（十三）医保中心在审核中如发现问题，及时通知医院，医院医保办应在二个：工作日内（节假日顺延）与医保中心医务科联四、统筹基金支付范围、标准及结算办法（十四）大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定，超过规定范围的费用统筹基金不予支付。（十五）—个参保年度内，单病种门诊就医购药发生的费用，设定单病种最高限额，超过限额的费用由参保职工个人自付1、冠心病（有心肌梗塞史），年度本病种最高支付限额标准为：3000元。（含自付比例，不含个人起付标准：下同）2、高血压病Ⅲ期3000元。3、糖尿病3000元。4、精神疾病恢复期<有过住院史）1500元5、系统性红斑狼疮3500元。6、帕金森氏综合症2500元。7、再生障碍性贫血4000元。8、恶性肿瘤放、化疗；慢性肾功能不全：器官移植的抗排异三个病种，单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定，从3月份实施，个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。（十六）患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用，先由个人垫付。2001年度内累计超过个人起付标准后，再按最高限额内实际发生的医疗费用的80％部分由统筹基金支付，20%部分个人自付。结算时，个人自付部分的费用（含个人自费部分）由定点医院收取，属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。（十七）享受门诊待遇的参保职工在同一参保年度内发生的门诊医疗费用，可累加计算，按规定结算。（十八）大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。1、在一个月内，大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上（含3000元）即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。2、单病种限额不到3000元的，门诊医疗费用达到该病种最高限额后，也予以结算。3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的，其起付标准和单病种最高限额分别计算。4、一个参保年度终结了后，不论是否达到最高限额，都应该及时结帐。（十九）享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间，因病情况恶化需住院治疗的，其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保年度内门诊及住院费用合并计算，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，享受大额医疗保险。五、档案管理（二十）定点医院必须建：立大病、特病档案管理制度，要逐人建档，专项管理，妥善保管各种相关资料，不得遗失，否则责任由医院承担。（二十一）定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。六、其它（二十二）本实施意见有关政策规定在一个参保年度结束后，根据实际情况可予以调整。淮南市医改办
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6. 医保管理制度

一、医疗保险卡的名称和样式本市城镇职工基本医疗保险凭证的名称为《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称"医疗保险卡"）。医疗保险卡正面印有"社会保障卡（医疗保险专用）"字样；背面为打印的姓名、身份证号码和卡号、磁条及空白条。空白条供持卡人填写本人地址或电话。二、医疗保险卡的制作医疗保险卡的基卡由市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）统一制作，并由市医保中心或市医保中心委托区县医疗保险事务中心（以下简称区县事务中心）制成印有姓名、身份证号码、医疗保险卡卡号及写入磁条信息的成品卡。三、医疗保险卡的发放区县事务中心可通过职工所在的用人单位（包括托管单位）向职工发放医疗保险卡，职工按《办理医疗保险手续告知单》注明的时间领取医疗保险卡。无托管单位的，区县事务中心可直接发给职工。新参保的在职职工，在开始缴纳医疗保险费的次月，领取医疗保险卡。过渡期内新增退休人员在办理退休手续的次月上旬，领取医疗保险卡，领取医疗保险卡的时间在《办理医疗保险手续告知单》注明。区县事务中心在发放医疗保险卡时应当核验，并办理签发手续。经核验有差错的暂缓发卡，并及时与市医保中心核校。四、医疗保险卡的换发职工医疗保险卡损坏时，可凭本人身份证及损坏的医疗保险卡，到邻近的区县事务中心办理更换手续。办理手续时，职工应填写《补办、更换申请单》（附件一）。区县事务中心审核后应及时制卡，并发放新的医疗保险卡。损坏的医疗保险卡由区县事务中心负责收回并销毁。五、医疗保险卡的报失职工遗失医疗保险卡时，可凭本人身份证及时到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。报失时，职工应填写《报失、撤销单》（附件二）。职工也可以向市医保中心进行电话报失。电话报失时，职工必须同时提供姓名、身份证号码及医疗保险卡卡号。市医保中心和区县事务中心接受书面报失或市医保中心接受电话报失后的1小时内停止该卡结算。职工应在办理电话报失后的48小时内到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。已办理书面报失或电话报失的职工，报失后又找回医疗保险卡的，应当凭本人身份证到邻近的区县事务中心办理撤销报失手续。办理时，职工应填写《报失、撤销单》。区县事务中心受理撤销报失后，应即时将撤销报失信息告知市医保中心，市医保中心在1小时内恢复该卡的结算。市医保中心或区县事务中心在受理报失医疗保险卡并停止该卡结算前，由于使用该卡结算医疗费用所造成的经济损失，全部由个人承担。六、医疗保险卡的补发区县事务中心在受理补办医疗保险卡申请时，可按规定收取补卡费，同时发给《补办、更换通知单》，区县事务中心在受理补卡之日起的第7个工作日后，职工可领取新卡。如职工中途找回医疗保险卡并办理撤销报失手续的，职工可选择使用新卡或旧卡，但已支付的补卡费不再退回。七、医疗保险卡的使用职工在本市医疗保险定点医院门诊急诊、住院（包括急诊观察室留院观察）、门诊大病、家庭病床医疗时，以及在定点零售药店配药、按规定购药和到区县医疗保险办公室零星报销医疗费时，必须出示医疗保险卡。定点医院、定点药店和区县医疗保险办公室应当核验职工医疗保险卡。发现伪造、冒用医疗保险卡的，应当予以扣留，并及时告知市医保中心。八、其他本规定自2001年1月1日起实施。

7. 医疗保障制度有哪些

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
1、推进我国医疗保险制度建设的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
2、为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标。
3、在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
4、中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
一、劳保医疗待遇的主要内容包括
（1）职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。
（2）职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%——100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%——60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。
（3）职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。
（4）职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。
二、医疗保障制度的基本特征
1.医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。
2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。
3.医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。

8. 医疗机构医保管理制度

法律分析：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
法律依据：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十七条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。